El fraude en los seguros médicos se ha convertido en un problema crítico en la República Dominicana, afectando la sostenibilidad del sistema de salud y perjudicando a los pacientes. Alicia Ortega en su programa “El Informe” reveló que el Seguro Nacional de Salud (Senasa) ha sido víctima de un esquema fraudulento que, según datos preliminares, ha generado pérdidas estimadas en RD$40 millones entre enero de 2021 y septiembre de 2024.
Las irregularidades incluyen facturación de servicios no prestados, falsificación de recetas y manipulación de registros médicos, entre otros mecanismos utilizados para defraudar al sistema. En el país, este tipo de fraudes también abarca la prescripción innecesaria de medicamentos y estudios diagnósticos, así como el uso indebido de carnets de asegurados.
Fraude a nivel internacional y casos de dominicanos involucrados
El fraude en el sector salud no es un problema exclusivo de República Dominicana. En Estados Unidos, estos delitos son perseguidos con severidad por el FBI, ya que se estima que entre 3% y 10% del gasto total en salud se pierde anualmente por este tipo de irregularidades.
Algunos dominicanos han estado involucrados en esquemas de fraude en EE.UU., como el doctor Rafael González Pantaleón, condenado a seis años de prisión por un fraude de US$25 millones, y el doctor Salomón Melgen, sentenciado por estafar US$190 millones al programa Medicare.
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Llamado a reforzar auditorías y sanciones más severas
El exdirector de Senasa, Chanel Rosa Chupani, destacó la necesidad de modernizar los sistemas de auditoría y establecer un récord digital único para evitar fraudes en la facturación médica. “Es imprescindible mejorar la supervisión y aplicar sanciones más severas contra quienes vulneran la integridad del sistema de salud”, afirmó.
Mientras tanto, las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) han optado por mantener discreción sobre muchas de estas irregularidades, para evitar que los esquemas sean replicados. No obstante, el Colegio Médico Dominicano ha rechazado las denuncias, señalando la necesidad de una revisión profunda del sistema.
El experto en seguridad social, Arismendy Díaz, advirtió que la falta de sanciones ejemplares y de un monitoreo en tiempo real permitirá que estos fraudes continúen afectando a los usuarios legítimos.
Impacto en los pacientes y el sistema de salud
Los esquemas fraudulentos no solo afectan las finanzas de las aseguradoras, sino que terminan impactando directamente a los pacientes, quienes enfrentan mayores costos y limitaciones en la cobertura de sus seguros.
Ante este panorama, las autoridades enfrentan el reto de fortalecer los controles, endurecer las sanciones y modernizar los sistemas de auditoría para garantizar la transparencia y sostenibilidad del sistema de salud en el país.
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